Başta Depresyon İlaçları Olmak Üzere Psikiyatrik İlaçların Kullanımı Giderek Artıyor

Artan İlaç Kullanımı ve İlaç Endüstrisi 

İlaçlar, yalnızca tanı ve tedavi bakımından tıp uygulamalarının bir aracı olmayıp aynı zamanda iktisadi faaliyetlerin, ilişkilerin ve politikaların çok özgün bir örneğini oluşturmaktadır. İnsan sağlığı için yaşamsal öneme sahip olması nedeniyle ilaçlar zaman zaman diğer metalardan daha farklı bir yere konulmaktadır. Bu durum da ilaç üzerinden elde edilen karın göz ardı edilmesine neden olmaktadır. Tanımı ve kullanım alanı bir yana, İlaçlar herhangi bir metadan farklılık göstermez. Ancak var olan metalardan öznel olarak farklılaştığı önemli özellikleri vardır. Öncelikle ilaca olan talep esnek değildir ve tüketimi isteğe bağlı değildir. İlaca olan gereksinim fiyattan etkilenmez. İlacın kullanımıyla ilgili karar veren, bedelini ödeyen ve kullananın farklı bireyler ya da taraflar olması, kullanım sürecini çok özel kılar. Hastanın ilaç seçiminde rolü ve etkisi yoktur, ilacın seçimi hekimler tarafından belirlenir. Etkisinin dönüşümsüz olması, ihtiyaç olduğunda anında tüketilmesi gerekliliği ve iade edilebilir bir meta olmaması, ilacı diğer bütün ürünlerden ayıran özelliklerdir. Dolayısıyla hayati öneme sahip olan ilacın, üretim-tüketim biçimi ve süreçleri, özgün bir piyasada var olmasını sağlar (Abacıoğlu 2004). Bu anlamda da kar amacıyla üretilen, alınan, satılan ilaçlar dünyada önemli bir pazar payına sahiptir. 

İlaç endüstrisi ile ilgili pazar araştırmaları yapan Kıtalararası Pazarlama Hizmetleri (Intercontinental Marketing Services-IMS) şirketinin sağlık verilerine göre dünyada ilaç endüstrisinin toplam ilaç satışlarından elde ettiği toplam gelir her geçen yıl artmaktadır. Dünya ilaç pazarı 2007 yılında önceki yıla kıyasla %6,4 oranında büyüyerek 712 milyar dolara ulaşmıştır. Türkiye ise %17,2 oranındaki büyüme oranı ile dünyada ilaç pazarının en fazla büyüme gösterdiği ilk 5 ülkeden biridir. Dünyada ilaç satışlarından elde edilen gelirin bölgesel dağılımına bakıldığında ise en büyük paya Kuzey Amerika sahipken; Kuzey Amerika’yı sırasıyla Avrupa ve Japonya izlemektedir (Van Amum 2006). Bu pazarın yaklaşık dörtte biri psikiyatrik hastalıklarda da kullanılan merkezi sinir sistemi ilaçlarının satışı ile oluşmaktadır. Dünya genelinde en çok kar edilen ilk 10 ilaçtan üçü antipsikotiktir. 2009 yılında ise dünyadaki toplam ilaç pazarının 820 milyar doları bulması öngörülmektedir (Gülöksüz ve ark 2009).

Bir ilaç geliştirmenin bedeli

İlaç endüstrisi açısından yeni bir ilacın keşfedilmesinden piyasaya sunulmasına kadar geçen süreç oldukça uzun ve pahalıdır. Örneğin bir ilacın ruhsatlandırılarak piyasaya sunulabilmesi için yaklaşık 12 yıllık bir süre ve 500 milyon dolarlık bir bütçe gerekmektedir. Bu nedenle ilaç firmaları toplam ilaç satışından elde ettikleri gelirin yaklaşık % 15’ini araştırma geliştirme çalışmalarına ayırmaktadır (Bushfield 2003). Diğer sektörlerde araştırma geliştirme için ayrılan pay % 1–4 arasında değişmektedir. Genellikle ilaç endüstrisi, ilaç fiyatlarındaki yüksekliği araştırma-geliştirmeye ayrılan bütçenin fazlalığı ile açıklama eğilimindedir. Ancak ilaç endüstrisi ilaç tutundurma (promosyon) ve pazarlamasına; araştırma ve geliştirmeye ayırdığının iki, üretime ayırdığının ise bir buçuk katı bütçe ayırmaktadır (Brodkey 2005).   

İlacın ticari bir ürün olma özelliği, pazarlama yöntemi olarak tutundurma çalışmalarını da beraberinde getirmektedir. Tutundurma çalışmaları ilaç pazarının belirleyicileri olmalarından ötürü öncelikle hekimlere yönelmektedir. Tutundurma çalışmaları öncelikle ilacın tanıtımını ve reçete edilmesini artırmayı amaçlamaktadır. Tıbbi temsilcilerin çalışmalarından, ilaç çalışmalarına; basit bir kalem vermeden, yurtdışı gezilerine; tanıtım yemeklerinden, gösterişli kongrelere kadar tutundurma çalışmalarının farklı yönleriyle değerlendirilmesi gerekir. Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre ilaç endüstrisinde tutundurma etkisi, ilaçların reçetelenme, temin edilme, satın alınma ve/veya kullanımını artırmak olan bilgilendirici ve ikna etmeye yönelik tüm etkinliklerdir. Bu anlamda ilaç endüstrisinin tutundurma çalışmalarına, araştırma geliştirme çalışmalarının 2 katı bütçe ayırması ilaçların daha fazla reçetelenmesine ve ilaç endüstrisinin daha fazla kar elde etmesine neden olmaktadır (Civaner 2008). 

İlaç endüstrisinin her geçen yıl büyüyen pazarı, karlılık oranlarına da yansımaktadır. Fortune Dergisinin her yıl düzenli olarak yayınladığı en büyük gelire sahip 500 kurumun sıralı listesinde ilaç endüstrisinin karlılık oranları oldukça çarpıcıdır. İlaç endüstrisinin 1970 yılında kar oranı %9 iken, 2000 yılına gelindiğinde bu oran %10 luk bir artışla %19 oranına ulaşmıştır. Son yıllarda ise karlılık oranları açısından ilaç endüstrisi sektörler arasındaki yerini güçlendirerek üst sıralara tırmanmaya devam etmiştir. İlaç endüstrisi 2007 yılında yıllık %19.6’lık karlılık oranı ile tüm sektörler arasında petrol endüstrisinden sonra 2. sırada yer almıştır. 

İlaç Endüstrisi ve Türkiye   

Sağlıkta Dönüşüm Projesinin uygulanmaya başladığı 2003 yılından günümüze toplam sağlık harcamaları önemli bir artış eğilimi içinde olmuştur. Koruyucu ve önleyici sağlık hizmeti anlayışı yerine büyük ölçüde dışa bağımlı olduğumuz ilaç ve tıbbi teknoloji tüketimine odaklı tedavi edici sağlık hizmeti anlayışını önceleyen Sağlıkta Dönüşüm Programının kaçınılmaz sonucu olarak ilaç pazarımız dünyanın en hızlı büyüyen pazarlarından biri haline gelmiştir. 

Türkiye ilaç endüstrisi; Çin, Hindistan, Brezilya, Rusya, Meksika ve Güney Kore ile birlikte dünya ilaç pazarının hızlı büyüyen pazar grubunu oluşturmaktadır. Bu 7 ülkenin dünya ilaç pazarındaki payı 2002 yılında %11 iken 2006 yılında %18.2’ye, 2008 yılında %24’e ulaşmıştır. Aynı dönemde Amerika Birleşik Devletlerinin pazar payı %51.6’dan %33’e gerilemiştir (Robinson 2008).  

Türkiye ilaç pazarının hızla büyümesinde Sağlıkta Dönüşüm Projesinin bir parçası olarak yürürlüğe konulan SSK hastalarının eczanelerden ilaç alımının serbestleştirilmesinin ve SSK ilaç fabrikasının üretiminin durdurulmasının önemli bir payı olduğu belirtilmektedir. Bu uygulama sonrası 2005 yılında Türkiye ilaç pazarı dünyanın en büyük 10. ilaç pazarına sahip ülkesi konumuna gelmiştir ve bu pazar payını 2009 yılında da koruyacağı öngörülmektedir (IMS 2005).    

Türkiye İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikasının (İEİS) verilerine göre 2002 yılında toplam 789 milyon kutu ilaç tüketilmiştir ve toplam ilaç pazarı 4.8 milyar TL’dir. Ancak 2008 yılının verileri incelendiğinde ilaç tüketimi kutu bazında 1.379 milyara ve ilaç pazarı da 12.1 milyar TL’ye ulaşmıştır (İEİS 2009). Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği’nin (AİFD) raporuna göre bu artış hastaların ilaca ulaşma oranındaki artışla açıklanmaktadır ve ülkemizde 2006 yılında kişi başına düşen yıllık ilaç tüketiminin 134 dolar olduğu belirtilmektedir. AİFD raporunda Türkiye’deki kişi başına düşen yıllık ilaç tüketiminin OECD ülkeleri ile karşılaştığında halen çok düşük olduğu bildirilmektedir (AİFD). Örneğin ABD'de 2006 yılında kişi başına tüketilen ilaç ücreti 661 dolar, İngiltere’de ise 260 dolardır. Ancak OECD ülkeleri arasında ilaç tüketiminin ulusal gelire oranı hesaplandığında tablo tersine dönmektedir. Türkiye tüm gelişmiş ülkeleri geride bırakmaktadır. Türkiye'de 2006 yılında ilaç tüketiminin ulusal gelire oranı % 1.75’dir, bu oran ilaç tüketimde açık ara dünya lideri olan ABD'den (% 1.5) bile yüksektir. İngiltere’de ise bu oran % 0.65’tir (Altınok ve Üçer 2009).  

Ülkemizdeki ilaç pazarı ile ilişkili diğer önemli nokta ise dışa bağımlılıktır. Türkiye ilaç üreten bir ülke olmanın çok uzağındadır ve ilaç pazarının çok önemli miktarını ithalatla sağlamaktadır ve miktar her geçen yıl artmaktadır. Örneğin 2003 yılında 2.491 milyar dolarlık ilaç ithalatı gerçekleştirirken, bu miktar 2008 yılında 4.360 milyar dolara ulaşmıştır. Aynı yıllardaki ihracat miktarları değerlendirildiğinde ise Türkiye’nin 2003 yılındaki ilaç ihracatı 246 milyon dolar iken, 2008 yılında 421 milyon dolara artmıştır. Oransal açıdan değerlendirildiğinde çok önemli bir fark olmadığı izlenimi yaratsa da, fiyat artışı açısından değerlendirildiğinde ithalat ve ihracat arasındaki fark katlanarak büyümektedir. Gelişmiş ülkelerdeki ithalat ve ihracat oranları değerlendirildiğinde Türkiye’nin ilaç konusundaki dışa bağımlılığı çok daha çarpıcı şekilde ortaya çıkmaktadır. Örneğin 2005 yılında Türkiye’de ilaç ihracatının ithalatını karşılama oranı %10’iken; Almanya’da bu oran %122, İsviçre’de %207, Fransa’da %133, İngiltere’de %141, İtalya’da %95 , İsveç’te %263 ve Danimarka’da %268’dir (İEİS 2009, Altınok ve Üçer 2009).       

Dünya ilaç pazarının yaklaşık dörtte biri ruhsal hastalıkların tedavisinde de kullanılan merkezi sinir sistemi ilaçlarının satışı ile oluşmaktadır. Dünya genelinde en çok satan 10 ilaçtan üçü birer antipsikotiktir (IMS Health 2008). Türkiye açısından da düşünüldüğünde sinir sitemi ilaçları ilaç pazarında önemli yer işgal etmektedir. Sinir sistemi ilaçları Türkiye ilaç pazarında antibiyotik, kalp-damar sistemi ve romatizmal ilaç grubundan sonra 4. sırada yer almaktadır. Ayrıca 2003-2008 yılları arasında Türkiye’deki ilaç gruplarının pazar payı değerlendirildiğinde; antibiyotik, kalp-damar sistemi ve romatizmal ilaç grubunun pazar payı azalırken, sinir sistemi ilaçlarının pazar payında ılımlı bir artış gözlenmektedir (İEİS 2009). 

 Sinir sistemi ilaç grubunda antidepresan ve antipsikotik ilaçlar oldukça önemli yer işgal etmektedir ve her geçen yıl tüketimi artmaktadır. Örneğin IMS-Türkiye verilerine göre 2003 yılında 14 milyon 138 bin kutu antidepresan tüketilirken, bu rakam 2006 yılı verilerine göre 22 milyon 651 bine, 2007 yılında ise 26 milyon 246 bine çıkmıştır. Benzer artış eğilimi antipsikotik ilaçlarda da görülmektedir; 2007 yılında toplam 2 milyon 616 bin 136 kutu antipsikotik tüketilirken, bu sayı 2008’de 4 milyon 11 bin 901 kutuya yükselmiştir. Psikiyatrik ilaç tüketimindeki bu önemli artışta ilaç endüstrisinin tutundurma çalışmalarının yanı sıra, Türkiye’deki psikiyatrist sayısının yetersiz olması ve bu nedenle psikiyatrist dışındaki hekimler tarafından uygun olmayan tanılara uygun olmayan ilaçların reçetelenmesinin de çok önemli bir payı vardır.    

Sonuç

Dünyada ve ülkemizde ilaç endüstrisi pazar payını ve karını her geçen yıl artırmaktadır. Özellikle ülkemizdeki ilaç pazarı Sağlıkta Dönüşüm Projesinin de etkisiyle çok hızlı bir ivmeyle artarak dünyanın ilk 10 ülkesi arasına girmiştir. Ülkemizde toplam sağlık harcamalarının neredeyse yarısını ilaç harcamaları oluşturmaktadır. Her ne kadar ilaç tüketimindeki artış hastaların ilaca ulaşımının artışı ile açıklanmaya çalışılsa ve kişi başına tüketilen yıllık ilaç ücretinin halen OECD ülkelerinin çok altında olduğu iddia edilse de; ilaç tüketiminin ulusal gelire oranı hesaplandığında Türkiye’nin tüm gelişmiş ülkeleri geride bıraktığı gözlenmektedir. 

Gelişmiş ülkelerin çoğunda, hasta olan kişilere tedavi edici sağlık hizmeti sunulması biçimindeki “geleneksel tıp” yöntemleri terk edilerek, sağlığın koruması ve geliştirilmesini temel alan “çağdaş hekimlik” yöntemleri uygulanmaya çalışılmaktadır. Çağdaş hekimlik uygulamaları henüz hastalık ortaya çıkmadan müdahale şansı tanıdığı için uzun dönemde ilaç tüketimini azaltması bakımından bireyler ve hükümetler için çok ekonomik bir sistemdir. 

Ancak şu anda ülkemizde uygulanmaya çalışılan Sağlıkta Dönüşüm Programı çağdaş hekimlik uygulamaları ile örtüşmemektedir. Son yıllarda sağlık hizmetlerine ayrılan bütçe incelendiğinde her geçen gün tedavi edici hizmetlere, yani ilaca ayrılan pay artırılırken; bireysel ve toplumsal koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan bütçe azalmaktadır. Aynı zamanda insanlarımızın cebinden sağlık için çıkan para da her geçen gün artmaktadır. Bu durum özellikle son günlerde ekonomik krizin etkilerini tüm çıplaklığı ile hissetmeye başlayan yoksul ve işsiz kesimin daha da yoksullaşmasına neden olmaktadır. Bu nedenle ilaç harcamalarını azaltmaya yönelik önlemler ekonomik krizle mücadelede alınacak önemli tedbirlerden biri olarak düşünülebilir.  

Öneriler

Türkiye Psikiyatri Derneği, 

  • Çağdaş Hekimlik anlayışının benimsenmesi ve bu anlayışın sağlık hizmetlerine egemen kılınması
  • Koruyucu sağlık (ruh sağlığı) uygulamalarına ağırlık verilmesi, koruyucu sağlığa ayrılan bütçenin artırılması
  • Akılcı ilaç kullanımının yaygınlaştırılması
  • Türkiye’de sayısal olarak yetersiz olan psikiyatristlerin kamuda ve özellikle özel sağlık uygulamalarında etkin ve uygun istihdamının sağlanması
  • İlaç endüstrisinin tutundurma (promosyon) çalışmalarına ayırdığı bütçenin azaltılması sağlanarak ilaç ücretlerinin düşürülmesi
  • Ülkemizde dışa bağımlı olan ilaç tüketiminin önüne geçilebilmesi için ulusal ilaç politikalarının geliştirilmesi ve ilaç üretimine yönelik politikaların uygulanmaya başlaması
  • Ulusal ilaç fabrikalarının kurulması ve kamunun ilaç üretme rolünü yeniden üstlenmesinin sağlanması

yönünde çaba gösterilmesini, önermektedir… 

Dr. Halis ulaş
Türkiye Psikiyatri Derneği
Dış ilişkiler Sekreteri
TPD MYK adına… 

Kaynaklar

Abacıoğlu N (2004) Sınai boyutuyla ilaç pazarı ve uluslararasılaşma. Toplum ve Hekim, 19(6). 404-430. 

AİFD. Türkiye 2006 yılı ilaç harcamaları değerlendirmesi. http://www.aifd.org.tr/pdf/Haber/140.pdf. Erişim tarihi: 19.03.2009.

Altınok M ve Üçer AR (2009) Sağlıkta Dönüşüm Sürecinde Sağlık Harcamaları. http://www.tipkurumu.org/files/SagliktaDonusumSurecindeSaglikHarcamalari-son.doc. Erişim tarihi: 19.03.2009.

Brodkey AC (2005) The role of the pharmaceutical industry in teaching psychopharmacology: a growing problem. Acad Psychiatry, 29:222-9.

Bushfield J (2003) The pharmaceutical industry: Globalization and the pharmaceutical industry revisited. Intenational Journal of Health Services, 33: 581-605.

Civaner M (2008) Tanıtım kaynaklı etik sorunlara yönelik bir öneri: Ulusal ilaç bilgi ağı. Türk Psikiyatri Dergisi; 19:310-317.

Gülöksüz S, Oral ET, Ulaş H (2009) Eğitim veren kurumlarda çalışan psikiyatristlerin

ilaç endüstrisi-hekim ilişkisine yönelik tutum ve davranışları. Türk Psikiyatri Dergisi; baskıda.

İEİS (2009). İlaç Pazarı/Tüketimi. http://www.ieis.org.tr/asp_sayfalar/index.asp?sayfa=220&menuk=12. Erişim tarihi: 16.03.2009.

IMS (2005) IMS Intelligence.360. http://www.imshealth.com/imshealth/Global/Content/StaticFile/2005%20I360.pdf. Erişim tarihi: 18.03.2009.

IMS Health (2008) IMS Health Reports Global Prescription Sales Grew 6.4 Percent in 2007, to $712 Billion. http://www.imshealth.com/portal/site/imshealth/menuitem.fc2127a7c34504dc88f611019418c22a/?vgnextoid=38bd4822d7699110VgnVCM10000071812ca2RCRD&vgnextfmt=default. Erişim tarihi: 18.03.2009.

Robinson R (2008) Global opportunities. PharmaVOICE; 3: 1-21.

Van Amum P (2006) Global pharmaceutical market shows moderate growth. Pharmaceutical Technology, 30: 32.

 

 

 

suprax 400 mg and alcohol

suprax tablet 400 mg 10 discount suprax online in australia suprax online

suprax 400 mg and alcohol

suprax tablet 400 mg 10 http://www.dunshaughlinac.com/news-details.asp?id=112 suprax online

suprax 400 mg and alcohol

suprax tablet 400 mg 10 antibiotic suprax suprax online

suprax 400 mg and alcohol

suprax tablet 400 mg 10 http://www.dunshaughlinac.com/news-details.asp?id=112 suprax online

suprax 400 mg and alcohol

suprax tablet 400 mg 10 suprax suprax online

gambling problem

addictive behavior gambling council on compulsive gambling of nj videos

gambling problem

addictive behavior http://www.800gambler.org/ council on compulsive gambling of nj videos

gambling problem

addictive behavior gambling council on compulsive gambling of nj videos

gambling problem

addictive behavior council on compulsive gambling council on compulsive gambling of nj videos

gambling problem

addictive behavior compulsive gambling. council on compulsive gambling of nj videos

buy biaxin 500mg

buy discount biaxin order biaxin buy discount biaxin

buy biaxin 500mg

buy discount biaxin order biaxin buy discount biaxin

buy biaxin 500mg

buy discount biaxin order biaxin buy discount biaxin

buy biaxin 500mg

buy discount biaxin buy clarithromycin buy discount biaxin

buy biaxin 500mg

buy discount biaxin order biaxin buy discount biaxin

order clarithromycin 500mg

order clarithromycin 500mg buy clarithromycin buy cheap biaxin

order clarithromycin 500mg

order clarithromycin 500mg buy clarithromycin buy cheap biaxin

order clarithromycin 500mg

order clarithromycin 500mg buy clarithromycin buy cheap biaxin

order clarithromycin 500mg

order clarithromycin 500mg buy clarithromycin buy cheap biaxin

order clarithromycin 500mg

order clarithromycin 500mg http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=43 buy cheap biaxin

buy abortion pills online

where can i get the abortion pill online http://sagesoftware.co.in/Default.aspx abortion pills online

buy abortion pills online

where can i get the abortion pill online abortion pill abortion pills online

buy abortion pills online

where can i get the abortion pill online abortion pill abortion pills online

buy abortion pills online

where can i get the abortion pill online http://sagesoftware.co.in/Default.aspx abortion pills online

buy abortion pills online

where can i get the abortion pill online http://sagesoftware.co.in/Default.aspx abortion pills online

where can you buy the abortion pill

abortion pills abortion pill buy abortion pill online

where can you buy the abortion pill

abortion pills how to order the abortion pill online buy abortion pill online

where can you buy the abortion pill

abortion pills how to order the abortion pill online buy abortion pill online

where can you buy the abortion pill

abortion pills how to order the abortion pill online buy abortion pill online

where can you buy the abortion pill

abortion pills how to order the abortion pill online buy abortion pill online

ordering abortion pills to be shipped to house

pill for abortion online abortion pill ordering abortion pills to be shipped to house

ordering abortion pills to be shipped to house

pill for abortion online abortion pills ordering abortion pills to be shipped to house

ordering abortion pills to be shipped to house

pill for abortion online medical abortion pill online ordering abortion pills to be shipped to house

ordering abortion pills to be shipped to house

pill for abortion online abortion pill ordering abortion pills to be shipped to house

ordering abortion pills to be shipped to house

pill for abortion online abortion pill ordering abortion pills to be shipped to house

get viagra

buy viagra on the internet herbal viagra alternative viagra uk

get viagra

buy viagra on the internet http://www.cengage.co.in/content/privacy-statement viagra uk

get viagra

buy viagra on the internet http://www.cengage.co.in/content/privacy-statement viagra uk

get viagra

buy viagra on the internet alternative to viagra viagra uk

get viagra

buy viagra on the internet viagra online viagra uk

kamagra 6 free samples

buy kamagra online without prescription kamagra female kamagra alternative

kamagra 6 free samples

buy kamagra online without prescription kamagra female kamagra alternative

kamagra 6 free samples

buy kamagra online without prescription kamagra female kamagra alternative

kamagra 6 free samples

buy kamagra online without prescription kamagra female kamagra alternative

kamagra 6 free samples

buy kamagra online without prescription generic for kamagra female kamagra alternative

get kamagra jelly

kamagra jelly erection photos how to use kamagra jelly kamagra jelly prescription buy

get kamagra jelly

kamagra jelly erection photos http://www.cengage.co.in/content/copyright-notice kamagra jelly prescription buy

get kamagra jelly

kamagra jelly erection photos kamagra jelly kamagra jelly prescription buy

get kamagra jelly

kamagra jelly erection photos kamagra jelly kamagra jelly prescription buy

get kamagra jelly

kamagra jelly erection photos http://www.cengage.co.in/content/copyright-notice kamagra jelly prescription buy

amoxil without prescription

amoxicillin online shop in uk get amoxicillin online photos amoxicillin

amoxil without prescription

amoxicillin online shop in uk http://www.cengage.co.in/content/academic-professional photos amoxicillin

amoxil without prescription

amoxicillin online shop in uk get amoxicillin online photos amoxicillin

amoxil without prescription

amoxicillin online shop in uk buy cheap amoxil photos amoxicillin

amoxil without prescription

amoxicillin online shop in uk amoxicillin photos amoxicillin

cheap thyroxine tablets

buy synthroid las vegas synthroid synthroid for sale

cheap thyroxine tablets

buy synthroid las vegas synthroid synthroid for sale

cheap thyroxine tablets

buy synthroid las vegas synthroid synthroid for sale

cheap thyroxine tablets

buy synthroid las vegas http://www.cengage.co.in/content/english-language-teaching synthroid for sale

cheap thyroxine tablets

buy synthroid las vegas natural thyroxine synthroid for sale

bisacodyl online uk

get discount laxative online laxative free bisacodyl sample

bisacodyl online uk

get discount laxative online laxative online uk free bisacodyl sample

bisacodyl online uk

get discount laxative online laxative free bisacodyl sample

bisacodyl online uk

get discount laxative online generic laxative sale free bisacodyl sample

bisacodyl online uk

get discount laxative online laxative free bisacodyl sample

female free sample ampicillin

buy ampicillin ampicillin principen samples

female free sample ampicillin

buy ampicillin ampicillin principen samples

female free sample ampicillin

buy ampicillin female herbal ampicillin principen samples

female free sample ampicillin

buy ampicillin where to buy principen online principen samples

female free sample ampicillin

buy ampicillin ampicillin principen samples

where can i get the abortion pill online

buy abortion pill abortion pill buy cytotec for 24 week abortion

where can i get the abortion pill online

buy abortion pill abortion pill online purchase buy cytotec for 24 week abortion

where can i get the abortion pill online

buy abortion pill abortion pill buy cytotec for 24 week abortion

where can i get the abortion pill online

buy abortion pill abortion pill online purchase buy cytotec for 24 week abortion

where can i get the abortion pill online

buy abortion pill order abortion pill buy cytotec for 24 week abortion

biaxin reviews

purchasing clarithromycin buy biaxin uk buy clarithromycin tablets

biaxin reviews

purchasing clarithromycin clarithromycin buy clarithromycin tablets

biaxin reviews

purchasing clarithromycin buy discount biaxin buy clarithromycin tablets

biaxin reviews

purchasing clarithromycin clarithromycin buy clarithromycin tablets

biaxin reviews

purchasing clarithromycin buy clarithromycin usa buy clarithromycin tablets

cipro equivalent

natural cipro http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=37 buy cipro on the internet

cipro equivalent

natural cipro http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=37 buy cipro on the internet

cipro equivalent

natural cipro ciprofloxacin buy cipro on the internet

cipro equivalent

natural cipro ciprofloxacin prescription buy buy cipro on the internet

cipro equivalent

natural cipro ciprofloxacin buy cipro on the internet

female herbal cleocin

photos clindamycin clindamycin natural clindamycin

female herbal cleocin

photos clindamycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=62 natural clindamycin

female herbal cleocin

photos clindamycin clindamycin natural clindamycin

female herbal cleocin

photos clindamycin clindamycin natural clindamycin

female herbal cleocin

photos clindamycin female free sample cleocin natural clindamycin

female free sample dexone

fedex generic dexamethasone dexamethasone buy cheap dexamethasone

female free sample dexone

fedex generic dexamethasone http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=44 buy cheap dexamethasone

female free sample dexone

fedex generic dexamethasone http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=44 buy cheap dexamethasone

female free sample dexone

fedex generic dexamethasone dexamethasone buy cheap dexamethasone

female free sample dexone

fedex generic dexamethasone http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=44 buy cheap dexamethasone

Cefadroxil prescription buy

buy duricef online cefadroxil get Cefadroxil

Cefadroxil prescription buy

buy duricef online http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=105 get Cefadroxil

Cefadroxil prescription buy

buy duricef online cefadroxil get Cefadroxil

Cefadroxil prescription buy

buy duricef online http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=105 get Cefadroxil

Cefadroxil prescription buy

buy duricef online cefadroxil get Cefadroxil

female free sample vantin

generic vantin cefpodoxime samples buy vantin online

female free sample vantin

generic vantin cefpodoxime buy vantin online

female free sample vantin

generic vantin buy cheap vantin buy vantin online

female free sample vantin

generic vantin cefpodoxime buy vantin online

female free sample vantin

generic vantin cefpodoxime samples buy vantin online

photos cefuroxime

mail order cefuroxime female free sample cefuroxime ceftin for sale

photos cefuroxime

mail order cefuroxime get discount cefuroxime online ceftin for sale

photos cefuroxime

mail order cefuroxime get discount cefuroxime online ceftin for sale

photos cefuroxime

mail order cefuroxime get discount cefuroxime online ceftin for sale

photos cefuroxime

mail order cefuroxime buy cefuroxime online ceftin for sale

buy cytotec for 24 week abortion

buy cytotec for 24 week abortion ordering abortion pills to be shipped to house cytotec abortion

buy cytotec for 24 week abortion

buy cytotec for 24 week abortion medical abortion pill online cytotec abortion

buy cytotec for 24 week abortion

buy cytotec for 24 week abortion buy abortion pills online cytotec abortion

buy cytotec for 24 week abortion

buy cytotec for 24 week abortion abortion pill cytotec abortion

buy cytotec for 24 week abortion

buy cytotec for 24 week abortion abortion pill cytotec abortion

cephalexin uk

get keflex avoid prescription cephalexin purchase keflex online

cephalexin uk

get keflex avoid prescription buy keflex online a href purchase keflex online

cephalexin uk

get keflex avoid prescription women does keflex work purchase keflex online

cephalexin uk

get keflex avoid prescription buy keflex online a href purchase keflex online

cephalexin uk

get keflex avoid prescription women does keflex work purchase keflex online

chloramphenicol samples

chloromycetin uk http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=6 buy chloromycetin online

chloramphenicol samples

chloromycetin uk generic chloramphenicol buy chloromycetin online

chloramphenicol samples

chloromycetin uk generic chloramphenicol buy chloromycetin online

chloramphenicol samples

chloromycetin uk generic chloramphenicol buy chloromycetin online

chloramphenicol samples

chloromycetin uk buy chloromycetin online a href buy chloromycetin online

ordering abortion pills to be shipped to house

how to order the abortion pill online abortion pill online purchase abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house

how to order the abortion pill online http://www.fareastjournals.com/journal_detail.aspx?jid=18 online purchase abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house

how to order the abortion pill online abortion pill online purchase abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house

how to order the abortion pill online abortion pill online purchase abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house

how to order the abortion pill online order abortion pill online online purchase abortion pill

augmentin for sale

how does augmentin work http://www.fareastjournals.com/journal_detail.aspx?jid=22 fedex generic augmentin

augmentin for sale

how does augmentin work how to use augmentin fedex generic augmentin

augmentin for sale

how does augmentin work augmentin fedex generic augmentin

augmentin for sale

how does augmentin work augmentin fedex generic augmentin

augmentin for sale

how does augmentin work augmentin fedex generic augmentin