Türkiye Psikiyatri Derneği Yeşilay Haftası Basın Bülteni

ALKOL –MADDE BAĞIMLILIĞI NEDİR?

Doç. Dr. İnci Özgür İlhan
TPD Koruyucu Ruh Sağlığı Bilimsel Çalışma Birimi
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Bağımlılık Birimi

Alkol-madde bağımlılığı, alkol ya da madde ile ilk tanışmayı izleyen uzunca bir sürecin sonunda biz ruh hekimlerinin karşısına bir “sorunlar yumağı” olarak çıkmaktadır. Bu sorunlar yumağını biyolojik, ruhsal ve sosyal sorunların hepsi birbirine bağlı olarak oluşturur. Alkol-madde bağımlılığı bir süreçtir, çünkü başlangıçta bir sorun olmayan alkol-madde kullanımı davranışı zaman içinde evrilerek bağımlılığın gelişimine doğru yol alır. Başlangıçta keyif alma gibi maddenin yaşattığı olumlu etkiler bağımlılığın gelişmesiyle birlikte yerini ağırlıklı olarak olumsuzluklara bırakır.

Alkol ve diğer bağımlılık yapıcı maddelerin ortak özelliği, merkezi sinir sistemini, bu sistemin içinde ise özellikle “beynin ödüllendirme düzeneğini” içeren özel bir bölgeyi uyarıyor olmalarıdır. Aslında bu haz bölgesi yemek yeme, cinsellik gibi doğal hazların oluşumu ile türün yaşamasına hizmet eden bir bölgedir; oysa bağımlılık yaptığını bildiğimiz maddelerin bu bölge üzerindeki etkileri bir biçimde yaşama hizmet etmez. Bağımlılık yapabilen maddelerin (alkol de içinde olmak üzere) yineleyen kullanımı her seferinde bir öncekinden daha farklı düzeyde bir uyumu zorlayarak en sonunda organizmanın fizyolojik sayılan dengesinin yerine içinde bağımlılık maddesinin başrolü oynadığı “hastalıklı yeni bir denge”nin oluşumuna yol açar.

Burada söz edilen başlı başına biyolojik bir süreçtir ve fareden insana kadar sözü edilen beyin alanı evrimsel olarak var olduğu için, fare de bağımlı yapılabilir, her insan da bağımlı olabilir. Ancak klinikte madde bağımlılığı olan bir hasta ile karşılaştığımızda tüm bağımlılık sürecinin hiçbir zaman bu kadar basit işlemediğini görmekteyiz. Daha önce söylendiği üzere madde bağımlılığı süreci ilerledikçe söz konusu maddenin hem doğrudan etkileriyle, hem de dolaylı etkileriyle oluşan sonuç, biyo-psiko-sosyal bir sonuçtur. Yani depresyon gelişir, çevreyle ilişkiler bozulur, kişi yalnızlaşır, yine depresyon gelişir, vs.

Alkol-madde bağımlılığında, insanla ilgili olan her olguda olduğu gibi, doğrusal bir nedensellik ilişkisi söz konusu değildir, yani bir ya da birkaç nedenden söz edilemediği gibi, neden dediğimiz şeyin gerçekten neden olup olmadığı kesin olarak söylenemez. Bugüne kadar yapılan çalışmalardan elde edilen bulgular bizim “bağımlılıkta risk etmenleri”nden söz etmemizi sağlamaktadır. Genetik etmenleri ilk başlık olarak alabiliriz. Ancak burada “genetik” derken değişmeyen bir yapıdan söz edilmediğini, genlerin de çevresel koşullara göre uyarılarak ifade bulabildiğini, bazı genlerinse belki yaşamımız boyunca bir uyaran olmadıktan sonra uykuda kaldığını unutmamak gerekir. Bir maddenin bağımlılığıyla ilgili sayılabilecek genler bir kişiye dedesinden miras kaldı diye farz etsek bile, o kişinin söz konusu madde ile karşılaşması her zaman bağımlı olacağı anlamına gelmediği gibi, bu genlere sahip olmayan birinin de söz konusu maddeye bağımlılık geliştirme riskinin sıfır olduğu söylenemez. Bugüne kadar yapılan genetik çalışmaların hiçbiri tüm sorunu açıklayabilen tek bir genetik yapıyı belirleyememiş olsa da bağımlılığın birtakım karmaşık olayları içeren genetik yönü bağımlılık için her zaman geçerlidir. Genetik burada sadece başlangıçtaki bir neden olarak ele alınmamalı, bağımlılık sürecinin her aşamasındaki genetik yapıdaki birtakım uyarılmaların bağımlılık davranışının öğrenilmesine ve kalıcılaşmasına yol açtığı unutulmamalıdır.

Bütün bunlarla birlikte bağımlılık sürecinin başlamasını ve gidişini asıl belirleyen kişinin kendi tercihleridir. Madde ile ilk karşılaşmadaki kullanım kararından başlayarak, kullanımın sürdürülmesi, maddenin yol açtığı olumsuz sonuçları göz ardı etme ya da etmeme, bağımlılık oluştuktan sonra çevreden ya da profesyonellerden yardım isteme ya da istememeyi belirleyen o kişinin tercih ve kararlarıdır. Çoğu zaman bu kararları alırken kişinin başta kendisi ve kendi değeri ile ilgili olarak bazı şeyleri gözden kaçırması onu bağımlılığa bir adım daha yaklaştırır.

Sonuç olarak söylenebilecek, “seçimleri ve kararları doğrultusunda herkesin bağımlı olabileceği, ancak kimsenin işin başında bağımlı olma amacını taşımadığı” gerçeğidir.

Kaynaklar
Skog O-J. (2000) Addict’s choice. Addiction, 95(9): 1309-1314.

Doğan YB. (1996) Bağımlılık sendromu: alternatif bir paradigma. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi, 4(ek 2): 22-26.

Chao JR, Ni YG, Bolaños CA, Rahman Z, DiLeone RJ, Nestler EJ. (2002) Characterization of the mouse adenylyl cyclase type VIII gene promoter: regulation by cAMP and CREB. European Journal of Neuroscience, 16(7):1284-94.

ALKOL KULLANIM BOZUKLUKLARININ TOPLUMDAKİ YAYGINLIĞI, RİSK ETKENLERİ, ÖNLEME

Doç. Dr. Yıldız Akvardar
Türkiye Psikiyatri Derneği
Alkol Madde Kullanım Bozuklukları Bilimsel Çalışma Birimi
Dokuzeylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

Alkolle ilişkili sorunlar tüm dünyada önemli bir halk sağlığı sorunudur. Aşırı alkol tüketiminin sağlık konusunda önemli riskler taşıdığı bilinmektedir; mental bozukluklar, yaralanmalar, özellikle karaciğer sirozu ve meme kanseri birçok hastalığa yol açmaktadır. 

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) dünyada 2 milyar kişinin alkol kullandığını, 76.3 milyon kişide alkol kullanım bozukluğu olduğunu öngörmektedir. Halk sağlığı açısından dünyanın birçok yerinde alkol tüketimi ile ilişkili küresel yük (mortalite ve morbidite bağlamında) önemli boyutlardadır. Alkolden kaynaklanan yük tütünden daha fazladır, çünkü alkol sorunları yaşamın daha erken dönemlerinde ortaya çıkmaktadır. Alkol tüketimi ile 60’dan fazla hastalık ve yaralanmalar arasında nedensel ilişki bilinmektedir. Alkol kullanımına bağlı amaçlı ya da amaçsız yaralanmaları içeren akut sonuçlar gençler arasında daha yaygındır. Birçok akut ve kronik sağlık etkilerinin yanı sıra, alkol tüketimi sosyal, zihinsel ve duygusal sorunlara neden olmaktadır. Bu sorunlar iş yerinde devamsızlık, ilişkilerde istismar şeklinde de görülmektedir.

Alkol, dünya sağlığına güvensiz seks, kızamık ve sıtma ile aynı oranda, tütünden daha pahalıya mal olmaktadır. Erişkin başına alkol tüketimi 1983’teki yükselişten sonra küresel nüfusun artışıyla birlikte zengin ülkelerde alkol tüketiminin azalması sonucu düşüş göstermektedir. Ancak küresel alkol tüketimindeki düşüş, sağlık açısından önemli olan bölgesel farklılıkları maskelemektedir. Alkolün oluşturduğu zararları azaltacak teknoloji ve hizmete sahip olan zengin ülkeler tüketimlerini azaltmaktadırlar. Fakir, gelişmekte olan ülkelerle, ekonomisi geçiş durumunda olan ülkelerde ise alkol kullanımı artmaktadır.

Ekonomik gelişme düzeyi ve din alkol tüketiminde en etkili belirleyicilerdir. Kadınlar erkeklerden daha az içme eğilimindedirler, bu farklılık gelişmiş ülkelere göre diğer ülkelerde daha belirgindir. Dolayısıyla erkekler alkolün direkt sonuçlarıyla karşılaşırken, kadınlar aile içi şiddet, terk edilme ve fakirlik gibi dolaylı etkilerine maruz kalmaktadırlar.

Bira ve damıtılmış içki üretimi gelişmiş ülkelerdeki birkaç büyük şirketin elindedir. Bu kuruluşlar alkollü içeceklere talebi artırmak için pazarlama konusunda ve alkol ticaretine girmek için varolan engelleri korumak üzere büyük harcamalar yapmaktadırlar. Gelişmiş ülkelerdeki tüketimin azalması ile birlikte bu şirketler gelişmekte olan ve geçiş döneminde olan ülkelerde, geleneksel olarak az alkol içen ya da hiç içmeyen kadın ve gençler arasında yeni pazarlar oluşturmak için girişimlerini artırmışlardır. Bu yeni pazarların birçoğunda alkol gelir yaratan bir potansiyel olarak görülmekte, ancak alkolle ilişkili sorunların önemli maliyeti göz ardı edilmektedir.

Ülkemizde alkol kullanım bozuklukları nedeniyle tedaviye başvuruların artışı, tüketilen alkol miktarının artması ve alkol içmeye başlama yaşının küçülmesi nedeniyle gelişmiş ülkelerdeki kadar büyük sorun olmasa da alkol kullanımının giderek artan bir sorun olduğunu söyleyebiliriz. Rakı tüketimi 1971 ve 1997 yıllarında yılda 19 788 000 litreden 71 268 000 litreye artmıştır. 1987 ve 1997 yılları arasında şarap, votka ve bira tüketimi sırasıyla %2.05, %76.74, %62.84 oranında artmıştır. Kişi başına düşen alkol tüketimi 1961 yılında 0.75 litre iken, 1971’de 0.91, 1981’de 1.23, 1991’de 1.41, 2000 yılında 1.58 litre olmuştur.

Ülkemizde farklı demografik gruplarda ve farklı yöntemlerle genel toplumda yapılan araştırmalarda alkol kullanım sıklığı %8.4–54.5 arasında saptanmıştır. “Türkiye Ruh Sağlığı Profili” araştırmasında 18–65 yaş arası 7479 kişide alkol bağımlılığı yaygınlığı %0.8 (erkeklerde %1.7; kadınlarda % 0.1) olarak saptanmıştır. 2000 yılından sonra lise ve üniversite öğrencilerinde yapılan çalışmalarda yaşam boyu alkol kullanım oranı % 46.1–71.2 arasında bildirilmiştir. Ülkemizde alkol kullanımının diğer ülkelere göre daha düşük olmasında dinin etkisi, alkol kullanımının günlük yaşamın bir parçası olmaması, genellikle sosyal ortamlarda alkol içilmesi ya da sosyal baskı nedeniyle az bildirim etkili olabilir. Ülkemizde erkekler kadınlara göre daha fazla içme, daha fazla oranda ağır içici olma ve alkolle ilişkili sorunlar yaşama eğilimindedirler. Geleneksel olarak alkol kullanımı erkekler için kabul edilebilir olmasına karşın, kadınların sosyal rollerindeki değişikliklerle birlikte genç nüfusta kadınlarda alkol kullanım yaygınlığı artmaktadır.

Akvardar ve arkadaşları alkol kullanımının üniversite mezunlarında (%41.5) daha yaygın olduğunu ancak riskli düzeyde alkol kullanımının alkol içmeye daha erken başlayan daha az eğitimli grupta (%37.6) daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalar daha erken yaşlarda (13–14 yaşlarında) alkol kullanımının başladığını göstermektedir. Alkol içmeye başlama yaşı küçüldükçe alkole bağlı sorunların gelişme riski artmaktadır. 

Alkolle ilişki zararı önlemek ve azaltmak için etkili olduğu belirlenmiş önlemler arasında fiziksel ulaşılabilirliği kısıtlayanlar (örn; yasaklar, minimum yaş yasaları, tekel ve lisans sistemleri), alkol vergileri, fiyat indirimine yönelik kısıtlamalar (örn, “happy hour”), maksimum kan alkol düzeyi gibi politikalar sayılabilir. Alkol kullanımının en önemli belirleyicilerinden biri fiyatıdır. Alkolün fiyatında %10’luk artış zengin ülkelerde uzun süreli alkol tüketimini % 7 oranında, fakir ülkelerde yaklaşık % 10 azaltmaktadır. Minimum yasal alkol içme yaşını artıran yasalar genç içiciler arasında alkol satışını ve problemleri azaltır. Alkol satan yerlerin sayısının, satış saatlerinin ve günlerinin azaltılmasıyla alkole erişimin kısıtlanması alkol kullanımı ve alkole bağlı sorunların azalması ile ilişkilidir. İçki şişelerinin üzerine uyarıcı etiketlerin konulması, alkol reklam ve promosyonuna kısıtlamalar getirilmesi, kısa müdahale ve diğer tedavi şekillerinin sağlanması diğer önleyici araçlardır. İçki reklamlarını yasaklayan ülkelerde alkol tüketimi yasak koymayan ülkelere göre %16 daha azdır ve % 10 oranında daha az motorlu araç ölümleri görülür.

Alkolle ilişkili sorunların önlenmesi için kapsamlı ulusal politikalara gereksinim vardır. Dünya Sağlık Örgütü alkole ilişkin yaklaşımların yerel kültür ve değerlerle uyumlu olmasını, her ülkenin kendi stratejilerini geliştirmesini önermektedir. Alkole bağlı sorunları önlemek üzere birçok strateji vardır ve etkinlikleri gösterilmiştir. Alkole karşı dikkatin artması, alkolün zararlarına ilişkin farkındalığı artıracak eğitim, tedavi ve düzenlemelere ilişkin kapsamlı programların oluşturulması alkole bağlı yetersizlik, hastalık ve ölümlerin azalmasına ve ortadan kaldırılmasına yardımcı olacaktır.   

Kaynaklar

World Health Organization. Global Status Report: Alcohol Policy. Geneva, 2004
Akvardar Y. Alkolle ilişkili bozuklukların epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Bilimleri Dergisi-Psikiyatri Alkol ve Madde Bağımlılığı Özel Sayısı 47: 5-9, 2005.

ALKOL BAĞIMLILIĞININ TEDAVİSİ

Dr. Defne Tamar Gürol
Türkiye Psikiyatri Derneği
Alkol Madde Kullanım Bozuklukları Bilimsel Çalışma Birimi
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi AMATEM Klinik Şefi

Alkol bağımlılığı, sigaradan sonra toplumda en yaygın görülen psikoaktif madde bağımlılığıdır. Alkol tüketimi ve içme örüntüsü çok çeşitlilik göstermektedir. Sosyal kullanımdan, zararlı kullanım ve bağımlılığa kadar giden bir süreç izlenir. Kullanılan alkol miktarı ve sıklığı arttıkça, bununla ilişkili tıbbi ve psikolojik sorunlar da artmaktadır.

Tüketilen alkol miktarı ile ilişkili olarak, kan alkol düzeyi yükselmektedir. Kan alkol düzeyi yükseldikçe ortaya çıkan tablo ağırlaşmakta, giderek koma ve ölüm görülebilmektedir. Bu nedenle alkol kullanım sorunu olmayan kişilerin de alkol tüketim miktarlarının kontrollü olması önemlidir.

Alkol kullanım bozukluklarında ülser gibi çeşitli mide barsak hastalıklarına; karaciğerde yağlanmadan, siroza kadar önemli karaciğer hasarına; gıda ile alınan birçok besinin emilimini bozarak, beslenme bozukluklarına; kalp ve damar hastalıklarına ve nörolojik hastalıklara rastlanmaktadır. Aynı zamanda depresyon, kaygı bozuklukları, psikotik bozukluklar sık görülür. İntihar oranları daha yükselmektedir.

Alkol bağımlılığında aynı zamanda aile içi sorunlar, çalışma hayatında ortaya çıkan problemler, çeşitli yasal sorunlar ve toplumsal yaşamın etkilenmesi görülür. Tıbbi ve sosyal birçok sorunun yaşanmasına karşın, alkol kullanımının devam etmesi bağımlılığın tanınmasında önemli bir ipucudur.

Alkol kullanım sorunu olan kişiler, böyle bir sorunları olduğunu kabul etmekte zorlanırlar. Aile içinde, işte, sağlıkları ile ilişkili ve toplumsal hayatta çeşitli sorunlar yaşansa dahi, bu sorunlarla alkol kullanımları arasında bir bağlantı kurmazlar. Bu sorunların kaynağının alkol dışı nedenler olduğunu düşünürler. Alkol kullanımı ve ortaya çıkan olumsuz sonuçlar arasında bu bağlantıyı kurmadıkları için tedaviye başvurmak için de bir nedenleri bulunmaz. Bu noktada aile üyeleri ve çevrelerindeki kişiler sorunun kaynağı ile bağı kurmalarında önemli bir rol üstlenebilirler.

Alkol kullanımının bir sorun olduğu farkedildiği zaman yapılacak en doğru işlem tedavi kurumları ile ilişki kurmaktır. Alkol bağımlılık yapan bir madde olduğu için, kesildiği zaman yoksunluk belirtileri ortaya çıkar. Çoğunlukla hafif yoksunluk belirtileri ortaya çıksa dahi, şiddetli yoksunluk bulguları da gözlenebilmektedir. Hatta bazı yoksunluk tabloları uygun tıbbi tedaviden yararlanılmazsa, ölümle sonuçlanabilir.

Tedavinin ilk aşaması alkolün vücuttan arınması olan detoksifikasyon tedavisidir. Bu tıbbi bir tedavidir. Detoksifikasyon, yoksunluk belirtilerinin şiddetine göre, ayaktan veya yatarak yapılabilir. Çoğunlukla bir hafta - 10 gün içinde detoksifikasyon tamamlanır.

Detoksifikasyon tamamlandıktan sonra, alkol bağımlısı için tedavinin uzun süreli bölümü olan psikososyal tedavi bölümü başlar. Burada yeniden kullanımın önlenmesi, riskli durumların tespiti, alkolsüz yaşamın inşası için değişimin sağlanması önemlidir. Ailenin tedaviye katılımı, tedavi başarısını artırmaktadır.

Bağımlılık düzelebilen bir hastalıktır. Bağımlı olan kişi, bu davranışını değiştirmeye hazır olduğu zaman uygun yaklaşımlarla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. En önemli çağdaş tedavi yaklaşımı alkol ile ilişkili kendisinin ve çevresinin gördüğü zararı azaltmaktır. Bu nedenle alkol tüketimi ile ilişkili sorunu olduğunu düşünen kişilerin bir tedavi kurumuna başvurması, zararlı kullanım ve bağımlılık gibi sorunun tanımlanması ve uygun müdahalelerin yapılmasına olanak tanıyacaktır.

suprax 400 mg and alcohol

suprax tablet 400 mg 10 suprax pediatrik ?rup 50 ml suprax online

suprax 400 mg and alcohol

suprax tablet 400 mg 10 http://www.dunshaughlinac.com/news-details.asp?id=112 suprax online

suprax 400 mg and alcohol

suprax tablet 400 mg 10 suprax online pharmacy suprax online

suprax 400 mg and alcohol

suprax tablet 400 mg 10 suprax pediatrik ?rup 50 ml suprax online

suprax 400 mg and alcohol

suprax tablet 400 mg 10 http://www.dunshaughlinac.com/news-details.asp?id=112 suprax online

gambling problem

addictive behavior http://www.800gambler.org/ council on compulsive gambling of nj videos

gambling problem

addictive behavior gambling council on compulsive gambling of nj videos

gambling problem

addictive behavior gambling council on compulsive gambling of nj videos

gambling problem

addictive behavior self-exclusion council on compulsive gambling of nj videos

gambling problem

addictive behavior gambling council on compulsive gambling of nj videos

buy biaxin 500mg

buy discount biaxin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=53 buy discount biaxin

buy biaxin 500mg

buy discount biaxin buy clarithromycin buy discount biaxin

buy biaxin 500mg

buy discount biaxin buy clarithromycin buy discount biaxin

buy biaxin 500mg

buy discount biaxin buy clarithromycin buy discount biaxin

buy biaxin 500mg

buy discount biaxin buy clarithromycin buy discount biaxin

order clarithromycin 500mg

order clarithromycin 500mg buy clarithromycin buy cheap biaxin

order clarithromycin 500mg

order clarithromycin 500mg buy clarithromycin no prescription buy cheap biaxin

order clarithromycin 500mg

order clarithromycin 500mg http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=43 buy cheap biaxin

order clarithromycin 500mg

order clarithromycin 500mg buy clarithromycin buy cheap biaxin

order clarithromycin 500mg

order clarithromycin 500mg buy clarithromycin buy cheap biaxin

buy abortion pills online

where can i get the abortion pill online http://sagesoftware.co.in/Default.aspx abortion pills online

buy abortion pills online

where can i get the abortion pill online http://sagesoftware.co.in/Default.aspx abortion pills online

buy abortion pills online

where can i get the abortion pill online abortion pill abortion pills online

buy abortion pills online

where can i get the abortion pill online abortion pill abortion pills online

buy abortion pills online

where can i get the abortion pill online http://sagesoftware.co.in/Default.aspx abortion pills online

where can you buy the abortion pill

abortion pills order abortion pill online buy abortion pill online

where can you buy the abortion pill

abortion pills how to order the abortion pill online buy abortion pill online

where can you buy the abortion pill

abortion pills on line abortion pill buy abortion pill online

where can you buy the abortion pill

abortion pills on line abortion pill buy abortion pill online

where can you buy the abortion pill

abortion pills how to order the abortion pill online buy abortion pill online

ordering abortion pills to be shipped to house

pill for abortion online http://www.cengage.co.in/content/about-us ordering abortion pills to be shipped to house

ordering abortion pills to be shipped to house

pill for abortion online abortion pill ordering abortion pills to be shipped to house

ordering abortion pills to be shipped to house

pill for abortion online abortion pill ordering abortion pills to be shipped to house

ordering abortion pills to be shipped to house

pill for abortion online where to buy abortion pills online ordering abortion pills to be shipped to house

ordering abortion pills to be shipped to house

pill for abortion online http://www.cengage.co.in/content/about-us ordering abortion pills to be shipped to house

get viagra

buy viagra on the internet order viagra online viagra uk

get viagra

buy viagra on the internet http://www.cengage.co.in/content/privacy-statement viagra uk

get viagra

buy viagra on the internet http://www.cengage.co.in/content/privacy-statement viagra uk

get viagra

buy viagra on the internet http://www.cengage.co.in/content/privacy-statement viagra uk

get viagra

buy viagra on the internet viagra online viagra uk

kamagra 6 free samples

buy kamagra online without prescription kamagra female kamagra alternative

kamagra 6 free samples

buy kamagra online without prescription cheap kamagra female kamagra alternative

kamagra 6 free samples

buy kamagra online without prescription http://www.cengage.co.in/content/terms-of-use female kamagra alternative

kamagra 6 free samples

buy kamagra online without prescription kamagra female kamagra alternative

kamagra 6 free samples

buy kamagra online without prescription cheap kamagra without prescription female kamagra alternative

get kamagra jelly

kamagra jelly erection photos http://www.cengage.co.in/content/copyright-notice kamagra jelly prescription buy

get kamagra jelly

kamagra jelly erection photos http://www.cengage.co.in/content/copyright-notice kamagra jelly prescription buy

get kamagra jelly

kamagra jelly erection photos buy kamagra jelly on the internet kamagra jelly prescription buy

get kamagra jelly

kamagra jelly erection photos http://www.cengage.co.in/content/copyright-notice kamagra jelly prescription buy

get kamagra jelly

kamagra jelly erection photos mail order kamagra jelly kamagra jelly prescription buy

amoxil without prescription

amoxicillin online shop in uk http://www.cengage.co.in/content/academic-professional photos amoxicillin

amoxil without prescription

amoxicillin online shop in uk female free sample amoxicillin photos amoxicillin

amoxil without prescription

amoxicillin online shop in uk amoxicillin photos amoxicillin

amoxil without prescription

amoxicillin online shop in uk http://www.cengage.co.in/content/academic-professional photos amoxicillin

amoxil without prescription

amoxicillin online shop in uk http://www.cengage.co.in/content/academic-professional photos amoxicillin

cheap thyroxine tablets

buy synthroid las vegas synthroid synthroid for sale

cheap thyroxine tablets

buy synthroid las vegas natural synthroid alternatives synthroid for sale

cheap thyroxine tablets

buy synthroid las vegas synthroid synthroid for sale

cheap thyroxine tablets

buy synthroid las vegas natural thyroxine synthroid for sale

cheap thyroxine tablets

buy synthroid las vegas synthroid synthroid for sale

bisacodyl online uk

get discount laxative online laxative free bisacodyl sample

bisacodyl online uk

get discount laxative online laxative free bisacodyl sample

bisacodyl online uk

get discount laxative online get laxative online free bisacodyl sample

bisacodyl online uk

get discount laxative online laxative online uk free bisacodyl sample

bisacodyl online uk

get discount laxative online laxative free bisacodyl sample

female free sample ampicillin

buy ampicillin ampicillin principen samples

female free sample ampicillin

buy ampicillin http://www.cengage.co.in/content/competitive-examinations principen samples

female free sample ampicillin

buy ampicillin http://www.cengage.co.in/content/competitive-examinations principen samples

female free sample ampicillin

buy ampicillin principen dosage principen samples

female free sample ampicillin

buy ampicillin ampicillin principen samples

where can i get the abortion pill online

buy abortion pill online purchase abortion pill buy cytotec for 24 week abortion

where can i get the abortion pill online

buy abortion pill abortion pill buy cytotec for 24 week abortion

where can i get the abortion pill online

buy abortion pill abortion pill buy cytotec for 24 week abortion

where can i get the abortion pill online

buy abortion pill abortion pill buy cytotec for 24 week abortion

where can i get the abortion pill online

buy abortion pill abortion pill buy cytotec for 24 week abortion

biaxin reviews

purchasing clarithromycin clarithromycin buy clarithromycin tablets

biaxin reviews

purchasing clarithromycin http://www3.umu.se/kultmed/kurswebb/default.aspx?id=29 buy clarithromycin tablets

biaxin reviews

purchasing clarithromycin http://www3.umu.se/kultmed/kurswebb/default.aspx?id=29 buy clarithromycin tablets

biaxin reviews

purchasing clarithromycin clarithromycin buy clarithromycin tablets

biaxin reviews

purchasing clarithromycin buy discount biaxin buy clarithromycin tablets

cipro equivalent

natural cipro ciprofloxacin buy cipro on the internet

cipro equivalent

natural cipro http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=37 buy cipro on the internet

cipro equivalent

natural cipro http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=37 buy cipro on the internet

cipro equivalent

natural cipro ciprofloxacin buy cipro on the internet

cipro equivalent

natural cipro ciprofloxacin buy cipro on the internet

female herbal cleocin

photos clindamycin female free sample cleocin natural clindamycin

female herbal cleocin

photos clindamycin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=62 natural clindamycin

female herbal cleocin

photos clindamycin clindamycin natural clindamycin

female herbal cleocin

photos clindamycin cleocin equivalent natural clindamycin

female herbal cleocin

photos clindamycin buy cleocin online natural clindamycin

female free sample dexone

fedex generic dexamethasone natural dexone buy cheap dexamethasone

female free sample dexone

fedex generic dexamethasone dexamethasone buy cheap dexamethasone

female free sample dexone

fedex generic dexamethasone dexamethasone buy cheap dexamethasone

female free sample dexone

fedex generic dexamethasone http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=44 buy cheap dexamethasone

female free sample dexone

fedex generic dexamethasone natural dexone buy cheap dexamethasone

Cefadroxil prescription buy

buy duricef online how does duricef work get Cefadroxil

Cefadroxil prescription buy

buy duricef online cefadroxil get Cefadroxil

Cefadroxil prescription buy

buy duricef online fedex generic duricef get Cefadroxil

Cefadroxil prescription buy

buy duricef online http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=105 get Cefadroxil

Cefadroxil prescription buy

buy duricef online cefadroxil get Cefadroxil

female free sample vantin

generic vantin vantin for sale buy vantin online

female free sample vantin

generic vantin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=151 buy vantin online

female free sample vantin

generic vantin cefpodoxime buy vantin online

female free sample vantin

generic vantin cefpodoxime buy vantin online

female free sample vantin

generic vantin http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=151 buy vantin online

photos cefuroxime

mail order cefuroxime cefuroxime ceftin for sale

photos cefuroxime

mail order cefuroxime cefuroxime ceftin for sale

photos cefuroxime

mail order cefuroxime cefuroxime ceftin for sale

photos cefuroxime

mail order cefuroxime cefuroxime ceftin for sale

photos cefuroxime

mail order cefuroxime http://www.geospatialworld.net/Event/View.aspx?EID=154 ceftin for sale

buy cytotec for 24 week abortion

buy cytotec for 24 week abortion abortion pill cytotec abortion

buy cytotec for 24 week abortion

buy cytotec for 24 week abortion abortion pill cytotec abortion

buy cytotec for 24 week abortion

buy cytotec for 24 week abortion ordering abortion pills to be shipped to house cytotec abortion

buy cytotec for 24 week abortion

buy cytotec for 24 week abortion medical abortion pill online cytotec abortion

buy cytotec for 24 week abortion

buy cytotec for 24 week abortion medical abortion pill online cytotec abortion

cephalexin uk

get keflex avoid prescription cephalexin purchase keflex online

cephalexin uk

get keflex avoid prescription http://www.fareastjournals.com/conf_detail.aspx?conf_id=5 purchase keflex online

cephalexin uk

get keflex avoid prescription buy keflex online a href purchase keflex online

cephalexin uk

get keflex avoid prescription buy cephalexin on the internet purchase keflex online

cephalexin uk

get keflex avoid prescription cephalexin purchase keflex online

chloramphenicol samples

chloromycetin uk chloramphenicol buy chloromycetin online

chloramphenicol samples

chloromycetin uk chloramphenicol buy chloromycetin online

chloramphenicol samples

chloromycetin uk chloramphenicol buy chloromycetin online

chloramphenicol samples

chloromycetin uk get chloromycetin avoid prescription buy chloromycetin online

chloramphenicol samples

chloromycetin uk chloramphenicol buy chloromycetin online

ordering abortion pills to be shipped to house

how to order the abortion pill online abortion pill online purchase abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house

how to order the abortion pill online abortion pill online purchase abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house

how to order the abortion pill online abortion pill online purchase abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house

how to order the abortion pill online abortion pill online purchase abortion pill

ordering abortion pills to be shipped to house

how to order the abortion pill online abortion pill online purchase abortion pill

augmentin for sale

how does augmentin work how to use augmentin fedex generic augmentin

augmentin for sale

how does augmentin work get augmentin online fedex generic augmentin

augmentin for sale

how does augmentin work women does augmentin work fedex generic augmentin

augmentin for sale

how does augmentin work http://www.fareastjournals.com/journal_detail.aspx?jid=22 fedex generic augmentin

augmentin for sale

how does augmentin work http://www.fareastjournals.com/journal_detail.aspx?jid=22 fedex generic augmentin